建议提案

关于对市政协七届二次会议第347号提案的答复

发布日期:2018-08-07 访问次数: 信息来源:市人力社保局

衢市人社函〔2018〕51号

 

 

衢州市人力资源和社会保障局

关于对市政协七届二次会议第347号

提案的答复

 

余小明委员:

你在市政协七届二次会议期间提出的《关于加强医保监管力度,保障医保基金安全的建议》的提案(第347号)悉。现将有关情况答复如下:

通过加强医保监管力度等手段,保障医保基金运行安全,对全力推动医药卫生体制改革,有效满足人民群众就医需求,实现城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有十分重要的现实意义。为确保医疗保险制度健康可持续运行,我局着重做好以下几方面的工作:

 一是继续深化医保支付方式改革。为发挥医保支付方式在规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长方面的积极作用,根据国家和省有关工作部署,由市人社局、市卫计委、市财政局于2017年联合出台《关于深化医保支付方式改革的实施意见》(衢市人社险〔2017〕79号)文件,市府办于2018年年初出台《关于进一步深化医疗保险支付方式改革的实施意见》(衢政办发〔2018〕2号)文件,要求加强医保基金预算管理,科学编制医保基金收支预算,合理优化医保基金支出结构,建立以基金总额预算为基础,按疾病诊断相关分组(DRGs)、按病种、按人头、按床日等多种付费相结合的多元复合式医保支付方式。并明确要求建立由人力社保部门牵头,发改、财政、卫计等部门组成医保管理联席会议,负责确定基金总额年初预算及年终清算方案,协调处理重大问题。社会保险经办机构负责医保支付方式改革相关工作的具体实施。市人社局于2018年4月出台了《关于印发<衢州市医疗保险病组点数法付费实施细则>的通知》(衢市人社发〔2018〕39号)文件,对市内住院服务实行病组点数法付费管理。实行全市统一预决算、统一分组、统一病组基准点数、统一结算办法。

通过推动各种支付方式改革尝试,我市力争完成“十三五”期间全市医保基金支出年均增速控制在10%以下,实现“收支平衡,略有节余”的目标,确保基本医疗保险基金平稳运行。

二是不断尝试医保制度创新。一方面,我局将积极配合有关部门开展慢性病的预防和管理有关工作。另一方面,我局正就建立慢性病门诊制度和长期护理险等医疗保障制度进行调研论证工作,从而实现慢性病精准管理和加强长期失能人员的保障。制度实行后,对提升医疗保险基金使用绩效,切实减轻人民群众经济负担,进一步构建完善的医疗保障体系,实现“健康衢州”的战略目标具有重大意义。

三是持续加强监督管理力度。我局一直以丰富管理手段,创新管理办法,提升管理效率为工作方向,积极做好对定点医疗机构的日常审核和监管工作。2016年我局出台了《关于开展医疗保险定点服务日常稽核巡查的通知》(衢市社险〔2016〕24号)文件,对明确巡查任务、落实检查反馈程序、统一处理权限和原则等作出了具体明确的规定,整合现有医疗相关专业工作人员,组建医疗保险日常稽核巡查小组,实行分组网格化管理,巡查人员定期调整轮换。2017年根据巡查中暴露的问题,我局出台了《关于进一步加强基本医疗保险定点医疗机构服务管理有关问题的通知》(衢市社险〔2017〕8号)文件,对门诊接诊流程、化验单外送机构等相关问题进行了规范。2017年度全市共稽核检查定点医药机构共1716家次,拒付(追回)违规医保基金支出648.25万元,责令违规医疗服务单位限期整改252家次;在多个宣传媒体曝光医疗服务单位违规行为4批次。

下一步,我局将根据病组点数法付费方式改革进程,着重加强相关领域的稽核检查力度,并继续做好规范定点医疗机构服务行为相关工作,为人民群众营造更为和谐规范的就医环境,确保医疗保险基金安全。

四是努力提高自身平台建设。我局一直致力于提高医保平台信息化水平,并积极加强队伍建设。我局自2014年5月开始启动医保智能审核系统建设,2015年初开始运行首批规则,之后不断完善,通过预警表等方式,将监管逐步由事后监控向事中控制、事前提醒过渡,从费用发生的源头开始把关。截止目前,全市共设立医保智能审核系统规则28项60000余小项,对医疗服务行为的规范起到了积极作用。针对社保专业队伍力量相对不足的现状,我局尝试积极引入进第三方力量充实到医保日常工作管理中,在外伤调查、视频监控、数据监测等专业化水平较高的各个环节上,加强人员配备,注重质量提升。

下一步,我局将继续致力信息平台建设,加强网络化管理水平,并为接下来的机构改革做好充分的准备工作。

五是探索建立质量评价体系。下一步,我局将根据医保支付方式改革进程,在不断提高信息化水平的基础上,探索建立定点医疗机构医疗服务质量评价体系,包含医疗机构费用控制、基础运行绩效、医疗服务质量管理和满意度调查等内容,加强对医疗机构服务质量的评价管理。完善定点医疗机构考核办法,合理确定考核项目和评分标准,客观、公正、真实反映定点医药机构的医疗保险服务工作。同时,我局将积极配合有关部门做好其它有关医疗机构的评估工作。

感谢你对衢州经济社会发展的关心,希望你继续为加快建设“活力新衢州、美丽大花园”建好言献好策。

 

衢州市人力资源和社会保障局    

               2018年8月7日        

 

(联系人:吾旭峰,联系电话:3079432)

Produced By 大汉网络 大汉版通发布系统